様式第４号（第12条関係）
　　　　　　　　　　　甲状腺検査受診券交付者名簿兼受診確認表
	予約状況	検診結果	
交付番号	交付年月日	個人コード	氏名	フリガナ	生年月日	年齢	住所（方書）	電話番号	受検予定月	予約医療機関	検査予約日	受診年月日	判定結果	実施医療機関	備考