様式第３号（第11条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
牛久市長　殿
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　医療機関名                   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印

甲状腺検査請求書（　　年　　月分）
下記のとおり、請求いたします。

請求金額　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　　　　

＜請求内訳＞
検査項目	請求単価
	検査人数	合　　計	

甲状腺超音波検査
	
３，０００円