様式第２号の１（第6条関係）

牛久市甲状腺検査助成券兼受診券　　　　　　　（医療機関控）
受  診  者		＊個人コード		
		交付年月日		
		生年月日		
		有効期限		

交付番号

<検診内容・対象者・助成額>
検診内容	対象者	助成額	
甲状腺超音波検査	平成4年4月2日から
平成24年4月1日生まれ	3,000円	

甲状腺検査委託医療機関　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　牛久市長　㊞

　　　　　　　上記の方について甲状腺超音波検査をお願いいたします。

検　査　結　果　　　　　　　
　検査実施日　　　　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　）
　検査結果　　　　　　（A1）（A2）①②③（B）（C）のうち、該当する結果に○をつけてください。
	（A１）　異常は見られませんでした。	
	（A２）　
①小さな（5.0ｍｍ以下）の結節（しこり）を認めましたが、二次検査の必要はありません。
②20.0ｍｍ以下の嚢胞（液体の入っている袋のようなもの）を認めましたが、二次検査の必要はありません。
③小さな（5.0ｍｍ以下）の結節と、20.0ｍｍ以下の嚢胞の両者を認めましたが、二次検査の必要はありません。	
	（B）　5.1ｍｍ以上の結節や20.1ｍｍ以上の嚢胞が認められ二次検査をお勧めします。	
	（C）　甲状腺の状態等から判断し、直ちに二次検査を受けていただくことが必要です。	

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師名