様式第１号（第6条関係）

牛久市甲状腺検査助成券兼受診券交付申請書
年　　月　　日

牛久市長　殿

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　

牛久市甲状腺検査実施要綱第6条第1項の規定に基づき、下記のとおり検査助成券兼受診券の交付を申請します。
検査を受ける方	フリガナ
氏　名		男・女	生年月日	　　年　　月　　日	
						
	住　所		
保護者	氏　名		男・女	続　柄		
	住　所		電話番号		
検査予定日	年　　　　月頃	予定医療機関		

＊恐れ入りますが、下記についてご同意いただいた上でお受けくださいますようお願いいたします。

同　意　書

以下のことについて同意した上で受診いたします。
　１　今回の検査は、あくまで甲状腺の現在の状態を知るためのもので、原発事故における放射線の影響との関連性は、現段階においては判定できません。
２　精密検査となった場合、放射能との関連を評価するために検査データを専門機関に提供する場合もあります。
３　健康増進や公衆衛生向上のための研究や統計に必要な場合には、個人を特定する情報以外の内容で検査結果等を使用させていただくことがあります。取得した情報は、牛久市、検診協力医療機関が厳密に取り扱いいたします。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　申請者自署　　　　　　　　　　　　　　　　　
（受診者との続柄　　　　　　）

市記載欄　　交付No.(　　　　)　コードNo.(　　　　　　　　　　)