様式第９号（第５条関係）
第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

牛久市長　　　　　　　　　　

指定効力停止通知書

　下記の事業所に係る事業者指定について、介護保険法第78条の10、第84条、第115条の19及び第115条の29の規定に基づき、下記のとおり指定の効力を停止します。

記

1　対象事業所
　(1)　事業種別
　(2)　事業所名
　(3)　所在地
　(4)　事業所番号

2　指定効力停止の範囲

3　指定効力停止の期間

4　指定効力停止の理由

5　教示
この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に牛久市長に対し審査請求をすることができます。
また、この処分については、前記の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、牛久市を被告として(訴訟において牛久市を代表する者は牛久市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に提起することができます。
ただし、上記の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。