様式第５号（第12条関係）
身分証明書再交付申請書
年　　月　　日
　牛久市長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　(電話　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 印 　	
1　旧身分証明書番号
2　理由
3　その他必要な事項

	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　理由には、紛失、汚損、破損及び記載事項の変更等を記入する。
　　3　紛失の場合は、紛失の日時、場所及び紛失の状況を追記する。
　　4　記載事項の変更の場合は、旧記載事項を追記する。
　　5　※印の欄は、記入しないこと。