様式第４号（第10条関係）

　表面	　	　裏面	
	
牛久市長

身分証明書
IDENTITY CARD		　	
身長／Height　　	
眼の色／Eyes　　	
頭髪の色／Hair　　	
				その他の特徴又は情報／Other distinguishing marks or Information：

血液型／Blood type　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

国民保護措置に係る職務等を行う者用
for civil defence personnel

氏名／Name　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日／Date of birth　　　　　　　　　　　　　　　 
　この証明書の所持者は、次の資格において、1949年8月12日のジュネーヴ諸条約及び1949年8月12日のジュネーヴ諸条約の国際的な武力紛争の犠牲者の保護に関する追加議定書(議定書Ⅰ)によって保護される。
The holder of this card is protected by the Geneva
Conventions of 12 August 1949 and by the Protocol
Additional to the Geneva Conventions of 12 August 1949,
and relating to the Protection of Victims of
International Armed Conflicts (Protocol Ⅰ) in his
capacity as

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
交付等の年月日／Date of issue　　　　
証明書番号／No.of card　　　　
許可権者の署名／Signature of issuing authority　　　

有効期間の満了日／Date of expiry　　　　　			
		所持者の写真
／PHOTO OF HOLDER	
		印章／Stamp

	所持者の署名／Signature of holder

	
(日本産業規格A7(横74ミリメートル、縦105ミリメートル))