様式第３号（第９条関係）
特殊標章再交付申請書
年　　月　　日
　牛久市長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　(電話　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 印 　	
1　紛失(破損等)した特殊標章の種別及び登録番号
2　紛失(破損等)年月日
3　紛失の状況(破損等の理由)
4　その他必要な事項

	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　※印の欄は、記入しないこと。