様式第６号（第11条関係）

補装具費支払請求書（請求及び代理受領に対する委任状）

牛久市長　　　殿

　　年　　月　　日付け　　　第　　号で支給決定を受けた（　　　　）の引渡し・貸与を受け、次のとおり利用者負担額を支払いましたので、補装具費の支払いを請求します。なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。

補装具価格（基準額）
※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円	
利用者負担額	円	
補装具費請求額	円	

　　年　　月　　日

請求者兼委任者
（障害者又は障害児の保護者）	住　　　所		
	氏　　　名	印	
　

上記の受領の権限を受任しました。なお、支払いについては、登録の口座に振り込んでください。
　　年　　月　　日

受任者（事業者）	住　　　所		
	名　　　称		
	代表者氏名	印