様式第５号（第４条関係）
牛久市空気もきれいなお店認証店舗変更結果通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿
牛久市長　　　　　　　　　　　　　

　牛久市空気もきれいなお店認証店舗変更届の審査の結果、下記のとおり通知いたします。
審査結果	　	
変更後店舗情報	店舗名	　	
	所在地	　	
	電話番号