様式第４号（第４条関係）

牛久市空気もきれいなお店認証店舗情報変更(店舗廃止・申請取下げ)届

年　　月　　日　　
　牛久市長　殿

店舗名　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　

　空気もきれいなお店として認証を受けている当店舗について、牛久市空気もきれいなお店認証要綱第4条第1項の規定に基づき、下記のとおりに届け出ます。
届出の種類	1　店舗情報変更　　　2　店舗廃止　　　3　申請取下げ	
変更事項
(店舗情報変更の場合に変更後の情報を記載してください)	店舗名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	
	その他