様式第１号（第３条関係）
(表面)
牛久市空気もきれいなお店認証申請書
年　　月　　日　　

　牛久市長　殿

店舗名　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　

　空気もきれいなお店の認証を受けたいので、牛久市空気もきれいなお店認証要綱第3条第1項の規定に基づき申請いたします。なお、認定された場合には、禁煙ステッカーの交付をお願いいたします。
　また、認証を受けた時は、店舗の名称・所在地等が公表されることを承諾いたします。
認証を希望する店舗	店舗名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	
	業種	　	
	商工会加入の有無	　	
	担当者	　	

(裏面)

公開店舗情報

※表面で記入の店舗名、所在地、電話番号、業種を含む。	
□営業時間帯	　	
□定休日	　	
□総客席数	　　　　　　　　　　　　　　　席	
□店舗のHPのURL(HPがある場合)	　	
□店舗入口写真	提供可・撮影可・撮影不可	
□駐車場有無	　	
□予約の可否	　	
□店舗のPR(コメント)	　

	

店舗図面(客席配置：手書可、別紙添付可)