様式第４号（第９条関係）

移動式ほっと・すぺーす貸出承認取消通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　牛久市長　　　　　　　　　　　

　物品の貸出しを下記のとおり取り消しますので通知します。

1　貸出期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

2　使　用　目　的（イベント等名称）

3　取　消　日	年　　月　　日

4　取　消　理　由