様式第３号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　年度移動式ほっと・すぺーす物品貸出簿
所属：健康づくり推進課
施設名：牛久市保健センター
貸出物品：授乳用テント一式（　　備品コード　　）１張・折りたたみ式おむつ交換台（　　備品コード　　）1台・授乳用イス（パイプイス）2脚
受付番号	貸出予定期間	受付日
・対応者	貸出期間	申請書提出
日・確認者	承認通知書通知日・通知者	貸出日
・確認者	返却日
・確認者	貸出先
（イベント名、団体名、代表者氏名、連絡先）	備考
（貸出物品数量変更等）	
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