様式第２号（第４条関係）

移動式ほっと・すぺーす貸出承認通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　牛久市長　　　　　　　　　　　

　物品の貸出しを決定したので通知します。

1　貸出期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

2　使　用　目　的（イベント等名称）

3　使　用　場　所

4　物品名　　　
物品名	数量	備考（数量変更等）	
移動式ほっと・すぺーす	１セット		
　・授乳用テント一式	１張		
　・折りたたみ式おむつ交換台	１台		
　・授乳用イス（パイプイス）	２脚		

5　返却予定日　　　　　　年　　月　　日

注意事項

1　返却日は、必ず厳守すること。
2　使用する際は、市長の指示に従い使用すること。
3　移動式ほっと・すぺーす使用説明書に従い、適正に管理及び使用すること。
4　使用権利を第三者に譲渡し、又は転貸しないこと。　
5　使用によって生じた事故について、一切の責任を負うこと。
6　移動式ほっと・すぺーすを汚損、破損又は紛失した際は、市に報告し、実費にて原状回復又は弁償すること。