様式第１号（第３条関係）

移動式ほっと・すぺーす借受申請書

牛久市長　殿
申請日　　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　　　印
申請者住所　　　　　　　　　　　
連　絡　先　　　　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記の物品を借用したいので申請いたします。

1　使用目的（イベント等名称、内容）
※イベント等の内容がわかるチラシなどを添付してください。

	
2　使用場所
	
3　借用期間（希望）　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　※借受人　申請者・申請者以外（氏名　　　　　　　・連絡先　　　　　　　）
　※返却人　申請者・申請者以外（氏名　　　　　　　・連絡先　　　　　　　）	
4　物　品　名
物品名	
数量	
備考（数量変更等）	

移動式ほっと・すぺーす	
１セット	

　・授乳用テント一式	
１張	

　・折りたたみ式おむつ交換台	
１台	

　・授乳用イス（パイプイス）	
２脚	

貸出条件
　1　貸出物品の引渡し、維持、修理及び返却に要する費用は、借受人において負担すること。
　2　貸出物品は、転貸してはならないこと。
　3　貸出物品は、貸出の目的以外の用途に使用しないこと。
　4　貸出物品は、貸出期間満了の日までに指定された場所に返却すること。	
【市記入欄】
借用期間・7日以内		借受人・返却人の確認		移動式ほっと・すぺーす物品貸出簿確認・記入		
添付書類の有無、内容確認
（申請書と照合）		『移動式ほっと・すぺーす貸出承認通知書』案内		確認者職員：	

【事務処理】
□受付印
□『移動式ほっと・すぺーす貸出承認通知書』起案
□『移動式ほっと・すぺーす貸出承認通知書』申請者宛送付