別記様式(第2条関係)

再就職者から依頼等を受けた場合の届出
年　　月　　日
牛久市等公平委員会委員長　殿

　地方公務員法第38条の2第7項の規定に基づき、下記のとおり届出をします。
　この届出書の記載事項は、事実に相違ありません。

記

1　届出者
(フリガナ)(　　　　　　　　　　　　　　)
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	　生年月日(年齢)
　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　歳)	
　所属	　　職	

2　要求又は依頼をした再就職者の氏名等
(フリガナ)(　　　　　　　　　　　　　　　)
　氏名	　要求又は依頼が行われた日時
年　　　月　　　日　　　時　	
再就職者が勤務する営利企業等の名称	　営利企業等における再就職者の地位(役職等)	
離職時の所属	　離職時の職	

3　要求又は依頼の内容