様式第１号（第３条関係）
優良住宅認定申請書
　
　　年　　月　　日　　
　
　　牛久市長　　　　殿
　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　
　租税特別措置法	第28条の4第3項第7号ロ
第31条の2第2項第15号ニ
第62条の3第4項第15号ニ
第63条第3項第7号ロ
第68条の69第3項第7号ロ	の規定に基づき、優良な住宅の供給に寄	
与する旨の認定を申請します。	
住宅新築事業の概要	1　新築住宅の所在地及び名称	　	
	2　新築住宅の戸数(総戸数　　戸)	戸	
	3　住宅の床面積	m2	
	4　住宅の敷地面積	m2	
	5　住宅の構造	　	
	6　住宅の建築費(消費税抜・消費税込)	万円／3.3m2	
	7　都市計画区域の名称	　	
	8　中高層耐火共同住宅の階数	　	
摘要	　	
※　受付番号	　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　号	
※　認定番号	　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　号	
※手数料欄	　	

備考
1　※のある欄は記載しないこと。
2　住宅が一棟の家屋の居住の用に供するために独立的に区分された一の部分である場合にあっては、住宅以外の部分も含めてそれぞれの独立部分について別紙1に記載し、「3　住宅の床面積」及び「4　住宅の敷地面積」の欄には、当該一棟の家屋の床面積及びその敷地面積を記載すること。また、「2　新築住宅の戸数」の総戸数の欄には、住宅以外の独立部分の数を含めた総戸数を記載すること。
3　「5　住宅の構造」の欄には、耐火、準耐火及びその他の区分を記載すること。
4　申請が租税特別措置法第31条の2第2項第15号ニ又は第62条の3第4項第15号ニの規定に基づくものでない場合には、「7　都市計画区域の名称」及び「8　中高層耐火共同住宅の階数」の欄への記載は必要ない。また、当該各号ニの規定に基づくものであっても中高層の耐火共同住宅の申請でない場合は「8　中高層耐火共同住宅の階数」の欄への記載は必要ない。
5　申請が租税特別措置法第31条の2第2項第15号ニ又は第62条の3第4項第15号ニの規定に基づく一団の住宅に係るものである場合にあっては、それぞれの住宅について別紙2に記載し、「1　新築住宅の所在地及び名称」、「3　住宅の床面積」及び「4　住宅の敷地面積」の欄には当該一団の住宅の所在地及び名称、床面積の合計及び敷地面積を記載すること。また、「5　住宅の構造」及び「6　住宅の建築費(消費税抜・消費税込)」の欄への記載は必要ない。
6　申請が、すでに租税特別措置法第31条の2第2項第15号ニ又は第62条の3第4項第15号ニの規定に基づく認定を受けた住宅についての同法第28条の4第3項第7号ロ又は第63条第3項第7号ロの規定に基づく認定の申請である場合にあっては、その旨並びにすでに受けた認定の年月日及び番号を摘要欄に記載すること。
7　認定申請に当たっては、申請文中当該認定の根拠となる条項以外の条項は抹消すること。
8　「6　住宅の建築費(消費税抜・消費税込)」の(　)内の消費税抜・消費税込の別については、建築費の算定方式に応じ該当するものに○をつけること。申請が租税特別措置法第31条の2第2項第15号ニ又は第62条の3第4項第15号ニの規定に基づく一団の住宅に係るものである場合については別紙2の「住宅の建築費(消費税抜・消費税込)」の(　)内の消費税抜・消費税込の別について建築費の算定方式に応じ該当するものに○をつけること。

別紙1
番号	床面積	
	専有部分の床面積	　	計	備考	
	居住の用に供する部分の床面積	居住の用に供する部分以外の部分の床面積	共用部分の床面積			
　	m2	m2	m2	m2	　	
計	m2	m2	m2	m2	　	
別紙2
住宅番号	住宅の所在地	住宅の戸数	住宅の床面積	住宅の敷地面積	住宅の構造	住宅の建築費(消費税抜・消費税込)	
　	　	戸	m2	m2	　	万円／3.3m2	
合計	　	戸	m2	m2	　	　	
備考　住宅が一棟の家屋の居住の用に供するために独立的に区分された一の部分である場合にあっては、それぞれの住宅について別紙1に記載し、住宅の床面積及び住宅の敷地面積の欄には、当該一棟の家屋の床面積及び敷地面積を記載すること。