様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日
牛久市長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
管理団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

牛久市竹林再生整備事業補助金交付申請書兼請求書

　牛久市竹林再生整備事業補助金の交付を受けたいので、牛久市竹林再生整備事業補助金交付要綱第5条の規定に基づき申請します。なお、申請のとおり交付決定されたときは、交付決定額を支払われたく、併せて請求します。

記

　　1　事業内容　　　　　牛久市竹林再生整備事業
　　2　補助金申請額　　　　　　　　　　円
預金口座振込依頼書
振込先	銀行　　　　
信用金庫　　
農業協同組合	支店　	
預金種目	1　普通　　　2　当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義