様式第15号（第16条関係）
市営住宅模様替等願
牛久市長　　　　殿
　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　　　　　　)
　下記のとおり模様替等をしたいので申請します。
記
入居住宅	　	
模様替等の理由	　	
模様替等の内容	　	
隣室承認	氏名　　　　　　　　　　印	氏名　　　　　　　　　　印	
	氏名　　　　　　　　　　印	氏名　　　　　　　　　　印	
注意事項
1　模様替等の内容について、その設計図又は配置図を裏面に記入してください。
2　隣室承認欄には、隣室(両隣及び上下)の承認を受けてください。ただし、室内に設置するものについては必要ありません。