様式第14号（第15条関係）
市営住宅用途併用承認願
牛久市長　　　　殿
　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　　　　　　)
　下記のとおり、市営住宅の一部を住宅以外の用途に併用したいので承認願います。
記
入居住宅	　	
併用用途	　	
併用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
併用理由	　	
隣室承認	氏名　　　　　　　　　　印	氏名　　　　　　　　　　印	
	氏名　　　　　　　　　　印	氏名　　　　　　　　　　印	
注意事項
1　「隣室承認」欄に、隣室及び上下階の承認をとつてください。
2　併用する用途に関する証明書又はそれを証明する書類を提出してください。