様式第12号（第13条関係）
市営住宅家賃・敷金徴収猶予願
牛久市長　　　　殿
　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　　　　　　)
　下記のとおり、市営住宅家賃(敷金)の徴収猶予をお願いします。
記
入居住宅	　	
同居家族	続柄	氏名	生年月日	扶養区分	勤務先	
	本人	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
徴収猶予希望期間	　　　　年　　月から　　　　年　　月まで　　　　月間	
徴収猶予希望理由	　	
注意事項
1　提出に当たつては、裏面添付事項をよく読んでください。