様式第10号（第10条関係）
収入額等変更認定願
牛久市長　　　　殿
　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　　　　　　)
　下記のとおりですので、市営住宅収入額等の変更認定をお願いします。
記
入居住宅	　	家賃	円	
入居者及び家族状況	続柄	扶養区分	氏名	生年月日	勤務先名称	過去1年間の総所得額	収入控除区分	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
理由	　	
注意事項
1　収入基準超過変更理由を証明できる書類(住民票の写し、戸籍謄本、所得証明書など)を添付してください。
2　収入控除区分欄は、次に当てはまる番号を記入してください。
1　同居親族又は扶養親族　2　老年者扶養親族　3　一般障害者　4　特別障害者　5　老年者又は寡婦　6　非同居の扶養親族