様式第９号（第10条関係）
収入報告書
　　年　　月　　日
牛久市長　　　　殿
　下記のとおり報告します。	氏名　　　　　　　　　　印	
記
整理番号	住宅名	番号	建設年度	入居年月日	入居者数	家賃	
　	　	第　　　　号	昭和
平成	　年度	・　・	人	円	
入居者及び家族	順番	続柄	氏名	生年月日	扶養区分	職業	勤務先又は所得の生ずる先	過去1年間の総収入額	給与所得以外の場合の必要経費	所得区分	収入控除分類項目	
											①	②	③	④	⑤	⑥	
	1	本人	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	2	　	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	7	　	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	8	　	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	9	　	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	10	　	　	・　・	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	円	円	　	人	人	人	人	人	人	
注意事項
1　字は、1字1字ていねいに書いて下さい。
2　扶養区分欄は、扶養されている者のところに○印を記入して下さい。
3　過去1年間の総収入額欄は、　　　　年中の収入(税込、賞与を含む)を記入して下さい。
4　給与所得以外の場合の必要経費欄は給与所得以外の所得者のみ記入して下さい。
5　所得区分欄は、給与所得者は「1」、その他は「2」と記入して下さい。
6　収入控除項目欄は、次の該当項目欄に○印を記入してください。(重複する場合は、それぞれ○印を記入して下さい。)
①　同居親族又は、扶養親族(本人は除く)
②　老人扶養親族(70歳以上)・特定扶養親族
③　一般身体障害者
④　特別身体障害者
⑤　老年者(65歳以上で所得のある場合)又は、寡婦、寡夫
⑥　同居していない扶養親族(人数を記入)
証明書添付欄
・入居者全員の所得証明書若しくは、非課税証明書(ただし15歳未満については、不用)
・身体障害者の場合は、障害者手帳等の写し
・その他、現在の収入に関するもの