様式第６号（第６条関係）

市営住宅同居承認願

　　牛久市長　　　　殿

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり、市営住宅への同居承認をお願いします。なお、同居しようとする家族は暴力団員でないことを確約します。また、この申込みに虚偽の内容があるときは、申込みを無効とされても異議を申し立てません。

記
入居住宅	　	
同居しようとする親族	続柄	氏名	生年月日	勤務先	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
理由	　	
暴力団員排除に係る警察署への照会の同意
　私は、市営住宅同居承認願に当たり、上記の者について警察署への照会及び確認をすることについて同意します。

氏名　　　　　　　　　　印　　　	
注意事項
　入居者及び同居しようとする親族のすべてについて、次の書類を添付してください。
　1　続柄を証明する書類(戸籍謄本)
　2　収入を証明する書類(所得証明書)