様式第１号（第２条、第19条関係）
市営住宅入居申込書
年　　月　　日　　
　　牛久市長　　　　殿

申込者　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり相違ないので、市営住宅の入居を申し込みます。なお、この申込みに当たり入居する家族は暴力団員でないことを確約します。また、この申込みに虚偽の内容があるときは、申込みを無効とされても異議を申し立てません。
希望住宅名	　	
申込者	現住所	　　　　　　　　	
	勤務先	　　　　　　　　	
区分	氏名(フリガナ)	続柄	生年月日	年齢	勤務先	所得額	
入居する家族	　	本人	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
現在の住宅状況	1　過密な住居環境　　2　他の世帯と同居している　　3　立ち退き要求を受けている　　　　　　　4　高い家賃を払っている　　5　婚約中
6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
暴力団員排除に係る警察署への照会の同意
　私は、市営住宅入居申込みに当たり、上記の者について警察署への照会・確認をすることについて同意します。

申込者氏名　　　　　　　　　　印