様式第11号（第13条関係）

検査済証

第　　　　　　　　　号　
年　　月　　日　
牛久市長　　　　　　　　　　印　

　次の工事は、　　　　年　　　月　　　日検査の結果、牛久市土地開発事業の適正化に関する指導要綱第7条第1項(第8条第1項)に規定する承認を受けた設計に適合していることを認めます。
　承認番号	年　　　月　　　日　第　　　　　　号	
　開発区域の名称	　	
　開発事業の名称	　	
　事業主の住所及び氏名