様式第３号（第７条関係）

土地開発事業施行の同意書
　事業主(　　　　　　　　)の施行に係る(　　　　　　　　)事業の施行については、異議がないので同意します。
1　土地の権利関係者
所在及び地番	地目	地積	権利の種別	同意の年月日	同意者の住所氏名	印	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

2　工作物の権利関係者
所在及び地番	地目	地積	権利の種別	同意の年月日	同意者の住所氏名	印	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

3　その他、開発により影響を受ける者
所在及び地番	同意の年月日	　同意者の住所氏名	印	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

備考　1　共有の場合はその旨を、また同意の条件内容などを備考欄に記入すること。
　　　2　権利の種別は、使用権、賃借権などを記入すること。
　　　3　その他開発により影響を受ける者の備考欄にはどういう影響が考えられるのかその内容等を記入すること。