様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
　牛久市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
勤務先　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
牛久市中小企業労働者信用保証料補給金交付申請書
　牛久市中小企業労働者信用保証料補給金交付要項第4条の規定に基づき　　年度分の補給金の交付を受けたく申請します。
記
1　事業の目的
2　補給金交付申請額　　　　　　　　　　円
資金の種類	保証債務残高	保証料額	備考	
　	円	円	　	
計	　	　	　	
3　口座振込先
振込先銀行	支店	
口座名義	　	口座番号	　	
4　添付書類
　(1)　保証料支払いを証明する書類(領収書の写し等)
　(2)　市税完納証明書