様式第４号（第５条、第６条関係）
　　年　　月　　日
住所等変更申請書
鳥獣捕獲許可証亡失届出書
鳥獣捕獲許可証等再交付申請書
牛久市長　　　　殿	
住所	電話番号	
ふりがな	　	
氏名	　　　　　　　　　　印	
生年月日	　　　年　　　月　　　日	
□住所・氏名変更届出
　下記のとおり住所・氏名を変更したので、鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律施行規則第31条第1項・第2項の規定により届け出ます。
□亡失届
　下記のとおり狩猟免状等を亡失したので、鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律施行規則第32条第1項・第2項の規定により届け出ます。
□再交付申請
　鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律施行規則第33条第1項・第3項の規定により下記のとおり狩猟免状等の再交付を請求します。	
狩猟免状等の種類	□鳥獣捕獲許可証　　□鳥獣飼養許可証　　□従事者証	
番号	　	
交付年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
変更・亡失年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
変更前の住所・氏名	　	
変更後の住所・氏名	　	
亡失又は再交付の理由	　	
注1　不要な文字は抹消し、該当項目にレ印を付すこと。
注2　法人にあつては、申請者の欄及び住所・氏名の欄に、住所、名称及び代表者の氏名を記載すること。
注3　変更届出には、住民票の写し(法人にあつては、登記簿謄本)等住所・氏名の変更が確認できる書類を添付すること。