様式第３号（第４条関係）
飼養許可鳥獣の譲り受け届出書
　　年　　月　　日
牛久市長　　　　殿
届出者　住所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
生年月日　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、鳥獣保護及狩猟ニ関スル法律施行規則第30条第2項の規定により届出ます。
記
譲り受けた鳥獣の種類及び員数	羽(頭)	
譲渡者	住所	　	
	氏名	　	
譲渡年月日	　	
譲り受けた理由	　	
摘要	　	
注　届出に当たつては、鳥獣飼養許可証を添えるとともに、その鳥獣の確認を受けること。