様式第１号（第２条関係）
鳥獣捕獲等許可申請書
　　年　　月　　日
牛久市長　　　　殿	
　	申請者	住所	　	　	
		職業	　		
		氏名	　　　　　　　　　　印		
		生年月日	　　年　　月　　日生		
	　		
1　捕獲しようとする鳥獣又は採取しようとする鳥獣の卵の種類及び数量	
2　捕獲又は採取の目的
有害鳥獣駆除	
3　捕獲又は採取の期間
　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
4　捕獲又は採取の区域(法第11条第1項各号に掲げる場所又は猟区内において鳥獣を捕獲し、又は鳥獣の卵を採取しようとする場合)	
5　捕獲又は採取の方法(該当するものにレ印を付すること。)
□あみ　　□わな　　□とりもち　　□銃器(許可年月日及び許可番号)
　　年　　月　　日　　　第　　　　　号
□その他(　　　　　　　　　　)	
備考	
注1　法人にあつては、申請者の欄は、住所、名称及び代表者の氏名を記載すること。また、鳥獣の捕獲又は鳥獣の卵の採取に従事する者の住所、職業、氏名及び生年月日を記載した名簿を添付すること。
注2　申請者には、次に掲げる書面を添付すること。
(1)　鳥獣の捕獲をし、又は鳥獣の卵を採取しようとする場所を明らかにした図面
(2)　銃器を使用方法以外の方法を用いて鳥獣の捕獲をしようとする場合にあつては、当該方法を明らかにした図面
注3　依頼を受けて捕獲し又は採取しようとする場合は、依頼書を添付すること。