様式第３号（第５条関係）
改善状況報告書
　牛久市長　様

報告年月日　　　　年　　月　　日
監査実施年月日　　　　年　　月　　日
結果通知年月日　　　　年　　月　　日
	法人名
代表者　　　　　　　　　　印
事務所所在地
事業所名
事業種別
事業所所在地	

　　　年　　月　　日牛久市　　　第　　　　　号により指導のあった事項について、次のとおり改善状況を報告します。
改善を要する事項(全文)	改善内容	
	改善の状況	添付書類	
　	　	　	
　　記入要領　1　「改善を要する事項」欄には、文書により指導された事項(全文)を記入すること。
　　　　　　　2　「改善の状況」欄には、文書により指導された事項に対する改善状況を記入すること。
　　　　　　　3　「添付書類」欄には、改善の状況が明らかになる書類の名称を記入し、その書類の写し等を添付すること。
　　　　　　　4　改善できない理由がある場合には、その理由を具体的に記載すること。