様式第５号（第６条関係）
墓地
納骨堂
火葬場	工事完了届出書	
　　年　　月　　日
牛久市長　　　　殿
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)	
　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の	新設
変更
廃止	工事を完了したので、牛久市墓地、埋葬等に関す	
る法律施行細則第6条の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
敷地	所在・地番	牛久市　　　　　　　町字　　　　　　　番地	
	地目・面積	平方メートル	
着工年月日	　　　年　　　月　　　日	
完了年月日	　　　年　　　月　　　日	
施行業者	住所	
	氏名	
工事費	
許可年月日　　　　　年　　　月　　　日	許可指令番号　　　　指令第　　　　　号