様式第４号（第５条関係）
みなし許可に係る届出書
　　年　　月　　日
牛久市長　　　　殿
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)	
　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	を	新設
変更
廃止	するので、墓地、埋葬等に関する法律第11条第1	
項及び第2項の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
敷地	所在・地番	牛久市　　　　　　　町字　　　　　　　番地	
	地目・面積	平方メートル	
届出の理由