様式第２号（第３条関係）
墓地
納骨堂
火葬場	変更許可申請書	
　　年　　月　　日
牛久市長　　　　殿
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)	
　次のとおり	墓地
納骨堂
火葬場	の	区域
施設	を変更したいので、墓地、埋葬等に関する法律第	
10条第2項の規定により関係書類を添えて申請します。	
敷地	所在・地番	牛久市　　　　　　　町字　　　　　　　番地	
	地目・面積	平方メートル	
変更の内容	
変更に係る工事完了の予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更の理由	
許可年月日　　　　　年　　　月　　　日	許可指令番号　　　　指令第　　　　　号