様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日
牛久市長　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　(　　)　　　
盲導犬に係る登録手数料等免除申請書
　盲導犬に係る登録手数料の免除を受けたいので、牛久市盲導犬に係る登録手数料等免除規則第4条の規定により、次のとおり申請します。
免除申請に係る手数料の種類及び金額	犬の登録手数料
狂犬病予防注射済票交付手数料	円
円	
申請者	身体障害者手帳交付番号
視覚障害の級別	号
級	
盲導犬	犬の名	種類	年齢	毛色	性別	体格	その他