様式第５号（第４条関係）

補装具業者事業廃止（休止・再開）届出書

　　年　　月　　日
牛久市長　　　殿

所　在　地

事業者名称

代表者氏名・印　　　　　　　　　　　　　　　　　印

次のとおり、登録の廃止（休止・再開）をしたいので、牛久市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第４条に基づき届け出ます。

記

理　　由