様式第４号（第４条関係）

補装具業者登録変更届出書

　　年　　月　　日

牛久市長　　　殿

所　在　地

事業者名称

代表者氏名・印　　　　　　　　　　　　　　　　　印

次のとおり、登録内容の変更があったので、牛久市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第４条に基づき届け出ます。

届出事項（該当する事項の番号を○で囲む）
1　事業者に関する変更
（1）所在地　　（2）名称　　（3）代表者氏名

2　事業所に関する変更
（1）所在地　　（2）名称　　（3）代表者氏名　　（4）連絡先　　（5）取扱補装具の種目

事項	変更前	変更後	変更日	備考	

※　変更事項の内容によって必要となる書類（登記簿謄本、事業経歴書など）を添付してください。