様式第２号（第３条関係）
第　　　　　号
　　年　　月　　日

様

牛久市長　　印

補装具業者登録通知書

先に申請があった牛久市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第３条に基づく登録について、次のとおり完了しましたので通知します。

記

１　事業者に関する登録
１　名　称		
２　代表者		
３　所在地		

２　事業所に関する登録
１　名　称		
２　代表者		
３　所在地		
４　連絡先		

３　取扱補装具の種目