様式第１号（第２条関係）

補装具業者登録申請書

　　年　　月　　日

牛久市長　　　殿

所　在　地

事業者名称

代表者氏名・印　　　　　　　　　　　　　　　　　印

牛久市における補装具業者として登録を受けたいので、牛久市補装具費の代理受領に係る補装具業者の登録等に関する要綱第２条に基づき、必要書類を添えて申請します。

申請者（事業者）	フリガナ		
	事業所名称		
	事業所の所在地	（〒　　　－　　　　）	
	電話・ＦＡＸ番号		
	代表者の職・氏名	職　名		フリガナ		
				氏　　名		
	取扱補装具種目
（取扱をする種目の左に○印を記入してください）		骨格構造義肢(※1)		眼鏡		歩行補助つえ	
			殻構造義肢(※1)		補聴器(※2)		重度障害者用意思伝達装置	
			装具(※1)		車いす			
			座位保持装置		電動車いす			
			盲人安全つえ		歩行器			
			義眼		児童用座位保持いす			
上記で※印のある種目を取扱う場合は、下記の該当箇所の左に○印を記入してください。	
※１　義肢・装具		義肢装具士を登録を受けようとする事業所又は事業者内に配置している。	
		義肢装具士を登録を受けようとする事業所又は事業者内に配置していない。
（採寸のみ可）	
※２　補聴器		薬事法に基づく届出をしている。	

（別記）
登 録 を 受 け よ う と す る 事 業 所	事業所名称	
	
	事業所所在地	（〒　　　－　　　　）

電話　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ	
	事業所の代表者
（役職・氏名）	

	法人・個人の別	個人　・　法人　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
	薬事法上の許可・届出及び事業所の従事者状況	　　　　　　年　　月　　日　販売業　届出済証交付
有　　　　年　　月　　日　販売業　許可証交付　　　　・　無
　　　　　　年　　月　　日　修理業　許可証交付　　　
　　　　　　
１　管理者又は責任者の氏名　（　　　　　　　　　　　　　　　）
２　従業員数
　　　　　　　　管理者　　　　名
　　　　　　　　技術者　　　　名（うち、義肢装具士　　　　名）
　　　　　　　　事務員　　　　名
　　　　　　　　その他　　　　名　　　　計　　　　名
	
	取引関係医療機関	

		

請求元：見積・請求元の左に○印を記入してください。（補装具給付券の送付先となります。）	
	申請者（事業者）		登録を受けようとする事業所	

　添付書類
　1　登記簿謄本（個人事業主の場合は住民票抄本）
　2　法人市民税納税証明書
　3　事業所の履歴・実績一覧表
　4　事業経歴書（パンフレット記載等の写し添付可）
　5　その他市長が必要と認める書類