様式第２号（第５条関係）

徘徊高齢者家族支援サービス貸与(決定・却下)通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

牛久市長　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付で申請のあった徘徊高齢者家族支援サービスの利用について、次のとおり決定・却下したので通知します。

決定	対象者住所	　	
	対象者氏名	(男　・　女)	
	利用開始日	年　　　　月　　　　日から	
	指示事項
※　事業の対象要件に該当しなくなった場合は、速やかに位置情報端末機を返還すること。	
却下	理由