様式第１号（第３条関係）
(表面)

(裏面)
福祉センター無料利用許可書
　フリガナ
　氏名
　フリガナ
　世帯主名
　電話番号	1　福祉センターを利用するときは受付に提示してください。
2　このカードは他人に貸したり、譲ったりすることはできません。
3　記載事項の変更やカードを紛失した場合は総合福祉センターの受付で手続きをしてください。
4　市外に転出するとき、その他不要になったときは、総合福祉センター又は社会福祉課にお返しください。
※このカードは牛久市総合福祉センター設置及び管理条例施行規則第3条の規定に基づいて満60歳以上又は当該年度に納付すべき市区町村民税が非課税となる市民の方に交付するものです。	
　	緊急連絡先
フリガナ
氏名
電話番号
備考