様式第21号（第21条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
史跡名勝天然記念物所在地等の異動届
　上記のことについて下記のとおり所在地の異動をしたのでお届けします。
記
1　指定文化財の名称
2　指定年月日及び指定書記載の記号番号
3　指定文化財の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者の氏名及び住所
6　異動前の土地の所在、地番、地目又は地積
7　異動後の土地の所在、地番、地目又は地積
8　その他参考となるべき事項
9　添付書類
　見取図(地番、地目、地積)