様式第16号（第13条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
牛久市指定文化財	管理費
修理費	補助申請書	
　牛久市指定文化財(名称)は、	管理費
修理費	として総金額○○○○円を要しますので、こ	
のうち○○○○円は当方で負担しますから、牛久市文化財保護条例第16条の規定により○○○○円を補助くださるよう関係書類を添えて申請いたします。
記
1　指定文化財名称及び数
2　指定文化財指定書の記号番号
3　指定文化財所在地
4　所有者氏名又は名称及び住所
5　管理責任者氏名及び住所
6　現状
7　申請の理由
8　経費補助希望額
9　工事内容の概要
10　実施方法及び施行者の氏名及び住所
11　着手完了の予定時期
12　その他参考となる事項