様式第15号（第11条、第12条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
所在の場所変更届
　上記のことについて、下記のとおり所在を変更したのでお届けします。
記
1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　所有者の氏名又は名称及び住所
4　管理責任者の氏名及び住所
5　変更前の所在の場所
6　変更後の所在の場所
7　変更年月日
8　変更の事由
9　その他参考となるべき事項