様式第14号（第10条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
指定文化財滅失(き損、亡失、盗難)届
　上記のことについて、下記のとおり滅失(き損、亡失、盗難)したのでお届けします。
記
1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書記号番号
3　指定文化財の指定書記載の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　管理責任者の氏名及び住所
6　滅失(き損、亡失、盗難)の事実を生じた日時及び場所
7　滅失(き損、亡失、盗難)の事実を生じた当時における管理の状況
8　滅失、き損等の原因並びにき損の場合は、その個所及び程度
9　史跡名勝天然記念物のき損の場合にあつては、き損の結果その保存上受ける影響
10　滅失、き損の事実を知つた後に取られた措置
11　今後の措置に対する希望その他参考となるべき事項
12　き損の場合にあつては、前項の書面に写真又は見取図を添えるものとする。