様式第13号（第９条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
所有者
管理責任者	氏名(名称)及び住所変更届	
　上記のことについて、下記のとおり氏名(名称)及び住所を変更したのでお届けします。
記
1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　指定文化財の指定書記載の所在地
4　変更前の氏名若しくは名称又は住所
5　変更後の氏名若しくは名称又は住所
6　変更の年月日
7　変更の事由
8　その他参考となるべき事項