様式第12号（第８条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
新管理責任者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
旧管理責任者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
管理責任者変更届
　上記のことについて、下記のとおり管理責任者を変更したのでお届けします。
記
1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　指定文化財の指定書記載の所在地
4　所有者の氏名又は名称及び住所
5　新管理者氏名又は名称及び住所
6　旧管理者氏名又は名称及び住所
7　変更年月日
8　変更事由
9　その他参考となるべき事項