様式第11号（第７条関係）
　　年　　月　　日
牛久市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
所有者変更届
　上記のことについて、下記のとおり所有者が変更したのでお届けします。
記
1　指定文化財の名称及び数
2　指定年月日及び指定書の記号番号
3　指定文化財の指定書記載の所在地
4　旧所有者の氏名又は名称及び住所
5　新所有者の氏名又は名称及び住所
6　変更年月日
7　変更の事由
8　その他参考となるべき事項